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疾病介绍
心脏是如何工作的? 
      您的心脏是一个强有力的肌肉泵。它的连续泵血功能使您的全身获得富含氧的血的供应。工作周期开始于含低氧的血回流到您的心脏时,并经心脏被泵压到您的肺中。在您的肺为血补充氧后,富含氧的血流入您的心脏的另一部分,在此心脏的泵血动作将血流驱入您的全身。
  心脏瓣膜对您心脏的泵血功能至关重要。您的心脏有四个瓣膜,他们的开启和闭合使血能在您的心脏的四个腔室中运动。每一瓣膜控制血流使之向前流动进入下一心脏腔室。
  当您的心脏瓣膜受疾病影响它的泵血功能就减退了。
  瓣膜病变常常出现以下一种或两种问题即:
  瓣膜开启变窄,称为“狭窄”。
  瓣膜闭合不完全,称为“关闭不全”或“返流”。
  当瓣膜出现狭窄,心脏泵血功能减退并导致以下问题。例如二尖瓣狭窄时左房收缩但泵入左心室的血减少。因而进入全身的血量亦受到限制。
  当瓣膜不能完全闭合时血将返流入原先供血的心腔内。这亦影响心脏向全身供应必需的血量。例如在二尖瓣位,左室收缩时血应向前流入主动脉,但二尖瓣出现关闭不全时却有部分血液返流入左房。血的返流入左房可使左房压升高并影响肺内的压力。肺内压的升高亦使其功能受到限制。瓣膜不能完全闭合所产生的后果可比喻为高速公路上有若干车道被关闭,这不仅使车流速度减慢,并使车流被迫转回。

 

心脏瓣膜是如何工作的?
        心脏在收缩和舒张时,瓣膜分别以室缩期和室舒期的形态工作。
1.室缩期:根据心室内压力和容积等变化,室缩期可分为等容收缩期和射血期。
  (1)等容收缩期:心室收缩前,室内压低于动脉压和房内压,此时半月瓣关闭而房室瓣开放,血液由心房流入心室,心室容积最大。当心室收缩开始后,室内压迅速升高,在室内压超过心房内压时,心室内的血液推动房室瓣关闭,由于瓣膜受腱索牵引不能翻转,可防止血液逆流入心房。但此时室内压仍低于动脉内压力,半月瓣仍保持关闭状态,从此刻起直到半月瓣开放之前,心室腔形成一个“封闭”的腔,由于液体具有不可压缩性,因此心室的继续收缩并不能改变心室容积,但却能使室内压继续上升,将这段时间称为等容收缩期。此期约占0.06秒,其长短与动脉血压高低及心室肌收缩力的强弱有关。当动脉血压升高或心肌收缩力减弱时,等容收缩期将延长。
  (2)射血期:随着心室肌的继续收缩,心室内压继续上升,一旦超过动脉压,心室的血液就将半月瓣冲开,迅速射入动脉,心室容积缩小。血液射入动脉的速度起先很快,血量多,约占射血量8085%,随后血液射出减慢、减少,到心室舒张开始时,射血停止。射血期约占0.24秒。
2.室舒期:室舒期按心室内压力和容积变化可分为等容舒张期和充盈期。
     (1)等容舒张期:当心室舒张开始,室内压下降,在室内压低于动脉压时,半月瓣关闭。但在最初一段时间室内压仍高于房内压,房室瓣仍处于关闭状态,无血液进出心室,心室容积不变,所以将从心室舒张开始,半月瓣关闭到房室瓣开放这段舒张的时间,称为等容舒张期,此期约占0.08秒。
   (2)充盈期:心室继续舒张,容积增大,导致室内压低于房内压。这时由于心室内低压的抽吸作用使腔静脉和心房内的血液冲开房室瓣,而流入心室。血液开始流人心室的速度快,量多,以后由于心室内血液增多,流入的速度逐渐减慢,当下一个心动周期的心房收缩时,血液又较快进人心室,然后减慢直到心室收缩时停止。充盈期约占0.42秒(包括房缩期0.1秒)。从心室的充盈量来说,由心室舒张而“抽吸”的量约占70,通过心房收缩而充盈的量约占30%,这是由于心房肌较薄,收缩时间又短的缘故。所以,发生心房纤维性颤动时,对心脏的射血和充盈功能影响较小;如果发生心室纤维性颤动时,则影响较大,可使血液循环障碍,造成严重后果。
  总的来说,在一个心动周期中,随着心房、心室的收缩与舒张,出现了一系列心房内和心室内压力的变化以及心脏瓣膜的开放与关闭。心瓣膜的开放与关闭,限定了血流方向,保证血液按一定方向流动。而瓣膜的开闭是由瓣膜两侧压力差所决定的,这主要取决于心室的舒缩活动。

 

瓣膜狭窄
      心脏瓣膜在应该打开的时候无法正常地打开,这一现象就是瓣膜狭窄,这将导致心脏难以将血液泵送到正确的地方。
导致瓣膜狭窄的原因有以下几种:
1. 年龄
2. 钙化积聚导致瓣膜面积减小
3. 放射治疗
4. 心脏感染
5. 先天性心脏病
 
严重瓣膜狭窄的症状
1. 胸痛
2. 晕厥
3. 目眩
4. 疲劳
5. 气喘
6. 心律失常
如果瓣膜狭窄得不到恰当的治疗,将导致心衰甚至猝死。
 
 

药物治疗
药物治疗及球囊扩张
      针对瓣膜狭窄,医生可能采取药物治疗,例如β受体阻滞剂、地高辛、钙拮抗剂、硝酸酯类药物以及华法林等,以帮助减轻血流动力学不稳定、心律失常等症状。或者采取球囊扩张法--通过血管将球囊置于心脏瓣膜处并进行扩张。经皮球囊导管瓣膜扩张成形术;适于单纯二尖瓣狭窄、中度狭窄、瓣口面积0.8-1.2cm2,无明显关闭不全,无房颤与血栓;它是将一根带气囊的导管通过血管送到狭窄的瓣膜口,逐次充满气囊,扩张瓣膜口。这种方法的好处是不用开刀即可扩张瓣膜口,但它具有盲目性,因此只适用于单纯瓣膜狭窄或者瓣膜损伤不严重、心房内没有血栓的病人。这些方法可以帮助瓣膜更好地工作以减轻患者症状,但只是“治标不治本”,如果不置换新的心脏瓣膜,患者状况仍然会继续恶化。
 
风险
      药物治疗以及球囊扩张并不能治愈严重的瓣膜狭窄,此外根据不同的患者的情况,存在不同的风险,具体情况请与您的主治医生沟通。
 
 

手术治疗
术式介绍:
      通过外科开胸手术,使用合成材料制成的人工机械瓣膜或者生物组织制成的人工生物瓣膜置换原来病变的心脏瓣膜,简称换瓣。
      心脏瓣膜置换术是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工 生物瓣膜替换的手术,简称换瓣。生物瓣中心血流,具有良好的血流动力学特性;血栓发生率低,不必终身抗凝,但其寿命问题至今未获得满意解决,多数患者面临二次手术;机械瓣具有较高的耐力和持久性等特性,临床应用广泛,但机械瓣最大的难题是患者必须终身抗凝且潜在易发血栓栓塞和出血的可能,给患者的工作、生活带来诸多不变。故出院后患者是否能做好自我管理,对提升生活质量以及预防术后并发症有着重要的意义。"换瓣"术后的抗凝治疗至关重要,是一项长期而细致的任务。如果抗凝不当,容易引发血栓栓塞(抗凝不足)或出血(抗凝过度),严重时会危及病人生命。
 
手术适应证:
1.二尖瓣狭窄
   (1)强适应证有症状(NYHA功能分级-IV级)的中度、重度二尖瓣狭窄患者,下述情况有指征施行二尖瓣外科手术(尽可能施行修复术):①没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力;②尽管抗凝但是仍有左心房血栓,或伴随中、重度二尖瓣反流,禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术;③有一定手术风险的患者,瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时。中、重度二尖瓣反流的有症状中、重度二尖瓣狭窄的患者,应当施行二尖瓣置换手术,除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术。
   (2)有理由做二尖瓣置换术的情况NYHA功能分级I-级,重度二尖瓣狭窄并重度肺动脉高压(肺动脉收缩压>60mmHg),且不适于做球嚷成形或瓣膜修复术的患者
   (3)有理由做二尖瓣整形术的情况无症状、中到重度二尖瓣狭窄,且在接受足量的抗凝治疗后有再发的栓塞事件,并且要有适于整形的瓣膜形态。
2.二尖瓣脱垂及反流
   (1)强适应证①有症状的急性严重二尖瓣反流患者。②慢性严重二尖瓣反流和心功能NYHA分级IV级、没有严重的左心室功能不全的患者(严重左心室功能不全定义为射血分数<0.30)和(或)收缩期末期内径>55mm的患者。③没有症状的慢性严重二尖瓣反流、轻、中度左心室功能不全、射血分数0.300.60和(或)收缩期末期内径≥40mm的患者。④需要外科手术的大多数严重慢性二尖瓣反流患者,建议进行二尖瓣修复术而不是二尖瓣置换术,患者应当到有二尖瓣修复经验的外科中心手术。
   (2)有理由做二尖瓣手术的情况①无症状的慢性重度二尖瓣反流患者,有良好的心功能(EF>60%和收缩末直径<40mm),在有经验的外科中心有>90%的可能性成功整形而没有残留的关闭不全。②无症状的慢性重度二尖瓣关闭不全患者,有新开始的房颤或肺动脉高压(休息时收缩压>50mmHg或运动时>60mmHg)。③因为二尖瓣自身不正常引起的重度二尖瓣反流患者,NYHA分级Ⅲ-IV级,严重的左室失功能(EF<30%,收缩末直径>55mm),而有很大可能整形成功者。
   (3)需要慎重考虑的二尖瓣手术的情况①因严重的左室失功能(EF<30%)引起的慢性严重的二尖瓣反流,虽然经过积极的抗心衰治疗(包括双室起博)而NYHA分级持续IV级。②单独的二尖瓣手术不适用于轻度或中度的二尖瓣反流患者。③二尖瓣手术不适用于无症状而且左室功能良好(EF>60%和收缩末直径<40mm)并高度怀疑整形手术可行性的患者。
 
适用人群:
1.I
不愿或不能口服华法林的患者,或对华法林治疗有禁忌证的患者,有指证采用生物合成瓣施行二尖瓣置换术。
2.IIa
   (1)<65岁患者长期存在心房颤动,可以采用机械人工瓣施行二尖瓣置换术。
   (2)65岁患者,可以采用生物合成瓣施行二尖瓣置换术。
   (3)<65岁窦性心律患者,在详细讨论抗凝风险于今后可能需要再次二尖瓣置换之后,愿意终生选择接受生物合成瓣时,可以采用生物合成施行二尖瓣。
 
手术并发症:
1.左室破裂
      二尖瓣置换术后左心室破裂十分罕见,一旦发生往往致命。当左室壁薄弱是,过度切除或牵拉乳头肌可能引起左心室破裂。如果存在急性或亚急性心肌梗死,特别是老年患者也可能发生左室破裂。采用先进的保留二尖瓣瓣下结构的完整性的手术方式,可以降低左室破裂并发症的发生率。
      治疗心脏破裂的方法包括立即重新建立体外循环。取出人工瓣膜后用牛心包片与左心室内膜缝合修补穿孔,再植入人工瓣膜。如果停止体外循环后在手术室发现左室破裂,预后较差。而在监护室内发生的,常常是致命的。
2.房室间沟和回旋支动脉损伤
      过度清除二尖瓣后瓣及瓣环的钙化病灶,有可能引起房间沟的血肿、房室分离或心脏破裂。如换瓣线在后瓣瓣环上缝的过深也有可能损伤回旋支动脉。发生此种情况时,需要用大隐静脉施行回旋支的旁路移植术。
3.主动脉瓣和房事传导系统的损伤
      在二尖瓣前交界和右纤维三角之间缝合过深,可能无意损伤无冠瓣或左冠瓣。同样在右纤维三角与后交界之间缝合太深也可能损伤房室结和希氏束。后者往往是由于感染性心内膜炎或钙化病变,对瓣环病灶清除过多,遗留的组织太少以至于换瓣线缝合过深所致。传导系统的永久损伤,可能需要到术后许多天后才被发现,这时需要植入永久性起搏器。
      开放主动脉阻钳前后,如果左心室因主动脉瓣的反流而膨满,应考虑有无主动脉瓣叶的损伤。需使用经食管超声予以确认。相应的处理方法包括重新阻断主动脉,切开左房和主动脉,取出人工瓣膜或仅剪除影像主动脉瓣的缝线。修补受损的主动脉瓣,重新植入人工瓣膜或在剪除换瓣线的地方重新缝合换瓣线。
4.左心室流出道梗阻
      过大的带支架的生物瓣或高瓣架机械瓣可能影响左心室流出道的射血。重脉(主动脉瓣开放两次)现象提示这种并发症的存在,经食管超声心动图很容易确诊。近年由于低瓣架机械瓣的使用,这种情况已经很少发生。一旦发生这种情况,重症患者需要重新直入低瓣架的人工瓣膜。如果使用保留腱索的手术方法,前瓣瓣叶可能会引起左室流出道梗阻,表现为收缩期前瓣和腱索的前向运动(SAM)及食管超声心动图上的梯度差。处理的方法包括停止应用正性肌力药物,减轻容量如何,加用β受体阻滞剂和使用收缩血管药物(例如脱羟肾上腺素)增加心脏后负荷。可以通过经食管心脏超声检查来观察药物治疗效果,一般情况下上述治疗能起效,且同样适用于二尖瓣修复术后因为SAM引起的LVOT梗阻。如果左室流出道梗阻持续存在,需要将主动脉切开,经主动脉切除导致流出道的梗阻的二尖瓣瓣叶。
5.瓣周漏
      术后瓣周漏可引起二尖瓣反流,其原因常常是由于换瓣缝线将脆弱的瓣环或残存的瓣叶撕裂所致。也可能是因瓣环钙化严重,人工瓣膜不能与瓣环严密固定。经食管超声心动图可以明确诊断,但是判断瓣周漏的严重程度却比较困难。对于高度怀疑的病例,需要在用鱼精蛋白中和后经食管超声心动图复查。瓣周漏必须与双叶人工瓣膜对称性的“收缩期血流”相鉴别。如果瓣周漏严重而且不可耐受,必须及时再次施行二尖瓣置换术,用带垫片的缝线修补(如果瓣环钙化严重,可采用心房内植入新的人工二尖瓣)。
 
术后注意事项:
1.置换机械瓣的患者需要终身服用抗凝药(通常使用华法林),定期到医院复查PT,对抗凝效果进行监测;置换生物瓣的患者服抗凝药36个月后逐渐减量,于12周内停用。
2.抗凝期间的特殊问题:如出现黑便、血尿、咯血、牙龈出血、晕厥、偏瘫或突发心前区闷痛,因立即到就近医院检查治疗。应避免受伤,如受伤或需要进行手术,应告诉接诊医生正在服用抗凝药。如需要妊娠,需要提前与医院进行联系,调整抗凝方案。
3.由于细菌易在人造瓣膜处繁殖造成人造瓣膜心内膜炎,因此在进行拔牙、尿道扩张、导尿、肠镜检查时应及时使用抗生素;发生感染性疾病如皮肤疖肿、扁桃体炎等应及时治疗。
4.心脏瓣膜手术后,心肺功能的恢复一般需要6个月到1年,因此一般术后休息68个月后才考虑恢复工作,劳动强度与工作量逐渐增加。心功能达到Ⅰ级的患者可逐渐停用强心利尿药,恢复正常工作,但应避免强体力劳动。心功能不能达到Ⅰ级的患者应继续服用强心利尿药,并根据自身情况从事强度不大的工作。
5.二尖瓣狭窄患者特别注意事项:因长期肺动脉高压或其他肺部疾病导致二尖瓣狭窄的患者,术后早期需要长时间的机械通气治疗;肺动脉高压的逆转程度是不可预知的;二尖瓣狭窄时,尽管左室容量和压力负荷上均得以保护,但由于右心室没有得到有效保护,心功能障碍常继发于右心衰竭。此时联合使用正性肌力药物与扩张肺血管药物,加上高容量通气治疗,将动脉二氧化碳分压降到30mmHg以下,以改善右心室后负荷(降低肺动脉的阻力),提高心输出量;通过右心系统插管输入扩血管药物,而经左房插管输入正性肌力药物有一定帮助;对于难以耐受的肺动脉高压,一氧化氮吸入是可选择的治疗方法。
6.二尖瓣关闭不全患者特别注意事项:与狭窄患者相同,同样需要机械通气降低肺动脉压,但是当二尖瓣反流纠正以后(消除了收缩期左心室向左心房内射血),可能表现出严重的左心室收缩功能不全。这种收缩功能低下在术前已存在。正性肌力药物与降低动脉阻力(扩张外周血管)合用是治疗的选择。少数情况下,有必要使用主动脉内球囊反搏来改善心肌以及全身系统灌注,降低左室后负荷。特别提出的是,如果采用保留腱索的二尖瓣置换术,术后低心排的发生较少见。
 
手术风险:
      根据患者的自身情况,如身体状况、健康状况、并发症等等,存在不同水平的风险系数,具体情况请与您的主治医生沟通。
介入治疗
经导管瓣膜置换
      微创植入主动脉瓣膜装置是一种国际先进的心血管介入治疗技术,不用开刀,也不需要麻醉,医生在X线下,穿刺股动脉送入导管、导丝,然后准确地把主动脉瓣膜装置放置在病变的主动脉瓣的位置,取代了有病的瓣膜。
      针对严重瓣膜狭窄而又无法耐受外科手术的高危患者的新技术,无需开胸,而是通过血管以及特制的导管将人工瓣膜置入体内。杭州启明医疗器械有限公司自主研发生产的Venus A-valve 主动脉瓣膜以及Venus P-valve 肺动脉瓣膜,由猪源组织材料及镍钛合金支架组成,根据不同患者的情况,植入手术可经由以下血管入路置入心脏:
1. 腿部动脉(1)
2. 颈部动脉(2)
3. 胸部动脉(3)
4. 其他入路
具体的入路选择请与您的主治医生沟通确定。
 
 

手术过程
1. 根据不同情况,采取全身麻醉或者局部麻醉进行手术,手术时间一般为1-2小时
2. 切开皮肤,穿刺血管,置入特制的导管
3. 通过导管将人工瓣膜送入人体本身心脏瓣膜的位置,释放后,人工瓣膜将开始工作,医生会通过不同方法检查人工瓣膜的工作状况
4. 最后移除导管,缝合皮肤上的切口,手术结束
 

 

风险
      所有的手术都会有相应的风险,经导管瓣膜置换手术最严重的风险包括:
1. 死亡
2. 中风
3. 血管损伤
4. 严重出血
此外还存在其他风险,具体情况请与您的主治医生沟通。
存在以下情况者无法行经导管瓣膜置换手术:
1. 感染
2. 此前曾植入人工机械瓣膜
3. 无法耐受抗凝药物
4. 对某些金属过敏
5. 无法耐受某些影像诊断手段(如X光、核磁共振成像等)
住院期:
患者术后需要接受住院观察及治疗,住院时间长短因患者的具体情况而不同,请与您的主治医生沟通。
术后随访:
出院后请务必谨遵医嘱,可能无法进行某些活动,同时需要持续服用药物,并按期返回医院进行相关检查,具体情况请与您的主治医生沟通。如果你需要行核磁共振成像检查或进行牙科治疗,请告知医生您体内植入了心脏瓣膜,因为这些诊断或者治疗有可能对您的瓣膜造成不良影响或损坏。
 
手术获益
手术之后患者会明显感到症状的缓解:
1. 胸痛缓解
2. 健康状况改善
3. 焦虑感减少
4. 行动能力提升
但是也有某些患者的病情需要更长的时间才能得到改善。
 
注意
经导管瓣膜置换手术只适用于符合以下条件的患者
1. 无法耐受外科手术
2. 高危患者