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OCC 2016|东方直播室之TAVR专场--后冠脉时代介入治疗新方向

Date:2016-10-9 17:22

      如果说BRS是介入领域的第四次革命,那么TAVR瓣膜作为一个创新理念,引领了后冠脉时代介入治疗的新方向。过去的一年中,主动脉瓣膜介入有哪些新的进展?TAVR在我国的开展情况如何?TAVR瓣膜技术研发设计方面还需要做哪些工作?可降解支架环瓣膜有没有必要?中国是否可以逐步大力推广TAVR?如何成立较完善的心脏团队,实现TAVR的健康、稳步、快速发展?且听东方直播间TAVR专场结构心脏病介入瓣膜领域的专家讨论,参与的嘉宾有复旦大学附属中山医院葛均波院士、浙江大学医学院附属第二医院王建安教授、中国人民解放军总医院陈韵岱教授、南京医科大学第一附属医院孔祥清教授、四川大学华西医院陈茂教授、厦门大学附属心血管病医院王焱教授。复旦大学附属中山医院沈雳教授担任主持。
 
沈雳教授:过去的1年,主动脉瓣膜介入有哪些新的进展?
葛均波院士:
      2010PARTNER研究开始,主动脉瓣介入治疗被写入国内外指南,近几年逐渐引起重视。各大指南主要针对预期寿命超过12个月且有症状的主动脉狭窄、外科手术禁忌或高危患者;个别研究,发现中低危患者也带来获益。ACC 2016大会公布了PARTENER 2A研究结果,显示TAVR在中危患者中2年期结果与外科手术相当,建议中危患者行经皮瓣膜置换;EuroPCR 2016期间公布的一项前瞻性对照研究的长期随访显示,经皮瓣膜置换患者可能发生钙化,因此对于低危、非常年轻的患者,由于目前经皮置换存在血流动力学不确定因素,需要慎重考虑。
陈韵岱教授:
      影像学不仅指导冠脉介入,在后冠脉时代对大瓣膜、结构性心脏病等新技术的评判及手术效果评价都起着很重要的作用。在TAVR技术中,食道、体表超声对瓣环的结构特征有很重要的筛选作用,也是入选患者的最前沿技术;食道超声、3D技术的术中指导、术后评价,包括耗材大小的选择都非常重要。单纯的超声技术指导还比较片面,EuroPCR 2016会议上,有专家在病例转播时特别提示CT评估对于整个大血管的路径以及瓣膜的钙化程度等都有更好地诠释,可能在评价钙化程度方面可以弥补超声的不足。所以,在结构性心脏病学复杂的瓣膜手术中,多种影像手段结合,术中多体位,对于指导病变、器械选择及评价更为重要。
 
TAVR在我国的开展情况?技术难点有哪些?
王建安教授:
      在葛均波院士带领下,中国TAVR的发展逐步步入快车道。由于早期我国经济情况较差,很多患者未能筛查出,还有很多患者不愿意早期手术,约占3040%,所以临床医师遇到的二叶瓣患者很多。在二叶瓣处理过程中,中国医师总结出了国人自己的经验,比国外专家更有话语权。个人认为,二叶瓣患者最主要的区别是钙化程度和钙化平面问题,解决办法是在同样瓣环的前提下选择较小的瓣膜、植入位置高一点。目前二叶瓣与三叶瓣患者总体手术效果上没有太大差别,二叶瓣患者的主动脉根部、深主动脉也有问题的话,瓣膜植入后升主动脉病变是否会继续恶化值得关注,有待更长时间的随访比较这些结构上的变化来回答这些问题,不仅仅是即刻效果。
陈茂教授:
      虽然目前TAVR是发展非常快的领域,但技术掌握并不简单。冠脉介入医师掌握TAVR技术,首先需要通过阅读英文原著,与心外科同行探讨来拓宽知识面,前期的基本知识储备有助于更快的掌握技术。第二是需要与心脏团队以及国内外专家同行交流。在学习基础知识基础上,多向同行学习,逐渐在实践中摸索出最适合自己的方法,才能保证自己在TAVR的领域能够有一定的成绩。
王焱教授:
      成功开展TAVR术,团队配合非常重要。我国这项技术起步较晚,通过参观学习参加会议,巩固基础知识并逐渐掌握了该技术。介入经验对掌握TAVR有一定的帮助,但整个手术过程中团队的配合是初学单位最需要强调的。TAVR技术特别注重外科、技师、麻醉师的团队配合,以及护士的培训。
 
沈雳教授:TAVR瓣膜技术研发设计方面还需要做哪些工作,中国TAVR技术发展到了什么阶段?是否可以逐步大力推广,展望未来,TAVR是否可以取代外科手术?
孔祥清教授:
      当前TAVR技术开展火爆,国外比国内还热。但是,一项新技术的出现,有很多地方需要完善,个人认为,以下三个问题需要认真对待:
   (1)如果能做到装置可回收,学习曲线、手术风险都将大大降低;
   (2TAVR目前的外型为1824F,还太大,如果能改进到1412F将便于操作、降低损伤;
   (3)核心问题。如果能使目前瓣膜寿命延长,比如从目前的8年延长到15年,在技术熟练的基础上,适应证从目前的7080岁放宽到50岁。TAVR的未来发展主要取决于瓣膜寿命,还远远谈不上取代外科。
陈茂教授:
      过去,外科手术是唯一手段,因此成为金标准。如今一部分患者可行TAVR,可能最后外科将会成为不能行TAVR的患者的治疗手段。并不是所有患者都适合TAVR,就像并不是所有患者都适合外科换瓣;未来为患者接诊的不是外科医师,也不是内科医师,而是包含两者的心脏团队,根据解剖等综合情况决定治疗手段。TAVR不可能替代外科手术,两者是相互配合、相互补充的关系。
葛均波院士:
      与冠脉介入治疗不同,TAVR的推广需要心脏团队的整体配合。术前整体评估瓣膜高度、有无冠心病、周围血管情况等是一个系统工程,需要外科、麻醉科等多科室医师的协作,除非将来医疗器械、技术有重大革新,否则TAVR的推广还需谨慎。2015年时曾有专家表示,2025年将有28万患者接受TAVR、瓣膜市场将超过冠脉市场,届时TAVR几乎可以完全取代心外科瓣膜置换;然而,今年EuroPCR 2016会议上公布的一些小规模研究观察却显示,需要对瓣膜的血流动力学进行重新评价,评估瓣膜钙化与血流动力学(涡流)变化的关系。
 
 
本文转载自《门诊》杂志

TypeInfo: China

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